解锁DIP,医保支付方式改革知多少？
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发布时间：
2024-12-22 21:28
DIP付费是预付费模式，不为项目买单，而是通过大数据手段，创建了每一种疾病诊断和治疗方式的付费“套餐”。它的三个核心要素为“分值、点值、系数”，根据“疾病诊断+治疗方式”的共性特征确定病种“分值”，根据医疗资源消耗确定“点值”，根据区域内年度医保基金预算确定“系数”，根据分值、点值、医保报销比例确定支付总额。通俗的说，DIP付费类似于生产队的“工分制”，“医保定工分，医院挣工分”，医院得多少工分，医保根据分值点值标准和医院结算。
DIP是英文全称Big Data Diagnosis-Intervention Packet的缩写，它的英文全称就可以帮助我们很好的理解DIP到底是什么，翻译成中文名称就是区域点数法总额预算和按分值付费。这是一个综合概念，看起来有很多专业名词，我们把这个综合概念分解成四个概念来理解，区域指的是医保统筹区域，点数法是指某一医保统筹区域内某一种病种的总点数，总额预算指的是某一医保统筹区域内医保资金总额预算，按分值付费指的是某一病种1个分值对应的钱数，也就是费率。
一、DIP付费与传统的按项目付费到底有什么不同？
01、DIP付费模式
DIP付费是预付费模式，不为项目买单，而是通过大数据手段，创建了每一种疾病诊断和治疗方式的付费“套餐”。它的三个核心要素为“分值、点值、系数”，根据“疾病诊断+治疗方式”的共性特征确定病种“分值”，根据医疗资源消耗确定“点值”，根据区域内年度医保基金预算确定“系数”，根据分值、点值、医保报销比例确定支付总额。通俗的说，DIP付费类似于生产队的“工分制”，“医保定工分，医院挣工分”，医院得多少工分，医保根据分值点值标准和医院结算。
02、项目付费模式
按项目付费，根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材一项一项付费，医疗机构用了多少，医保结算多少。患者和医保根据实际产生的医疗费用，分别承担各自需要支付的部分。按项目付费的支付方式，执行起来相对容易，但它的缺陷也很明显，容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为。简单说，老百姓去医院看病，检查做了一大堆，药开了一大把，却无法“药到病除”，导致医疗资源浪费，还让参保人多花钱，医保基金多支出。
二、DIP付费的适用范围是什么？
1、应用的业务范围
只要是医保参保人员，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在DIP试点定点医疗机构住院发生的医疗总费用（包括日间手术、医保门慢特病医疗费用结算），由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与试点定点医疗机构按DIP方式结算。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入DIP范围。
2、应用的疾病范围
目前DIP目录覆盖近99%的病例，实现了操作便捷与精细应用的平衡，减少医保支付的风险。它的适应性及可扩展性可探索应用于普通门诊付费标准的建立，也可应用于医疗机构收费标准的改革。
改革对参保人员有什么影响?
医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，参保人员的报销比例、起付线、封顶线等均不会发生变化，对参保人员的就医流程及报销政策没有影响。DRG/DIP付费对定点医疗机构实行“结余留用，合理超支分担”，医疗机构可以通过合理施治、控制成本、提升服务效率获得医保资金结余，同时也能降低患者就医费用，减轻群众就医负担。
实行DIP后，医保对病人住院天数有没有限制?
国家、省、市级医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。对少数医疗机构将医保支付标准的“均值” 变“限额”，以“医保额度到了”等理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，参保患者可以及时向当地医保部门反映，医保部门将严格按照医保定点协议对医疗机构进行处理。
